การพัฒนาระบบศูนย์ Home Health Care รพร.นครไทย

รายละเอียด: เผยแพร่เมื่อ วันศุกร์, 20 ธันวาคม 2556 02:03; ฮิต: 5148

การพัฒนาระบบศูนย์ Home Health Care โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย

บุศราวดี อินคำไพ*

            โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย มีการพัฒนาระบบคุณภาพบริการงานเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่อง โดยทีมนำในการดูแลผู้ป่วย (PCT) เพื่อให้เกิดการประสานในการทำงานร่วมกันเป็นสหวิชาชีพ เน้นในการพัฒนาการดูแล การวางแผนจำหน่ายร่วมกันโดยทีมสหวิชาชีพ อย่างมีประสิทธิภาพ มีการประชุมปรึกษาและวางแผนร่วมกันในทีมสหวิชาชีพ มีการจัดทำแบบประเมินวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยและในรายที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ทางทีมได้ช่วยกันพัฒนารูปแบบการติดตามเยี่ยมบ้านจากเดิม ให้มีรูปแบบการดำเนินงานในเชิงสหวิชาชีพมากขึ้น มีการเตรียมผู้ป่วยและญาติให้พร้อมก่อนกลับบ้าน กำหนดช่วงเวลาในการติดตามเยี่ยม จัดทำแผนประจำเดือนในการเยี่ยมและกำหนดทีมในการออกเยี่ยมให้เหมาะสมกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย กำหนดแนวทางการประสานงานกับสถานีอนามัยในพื้นที่เพื่อร่วมออกเยี่ยมผู้ป่วยและเตรียมการในการส่งต่อผู้ป่วย เพื่อการดูแลต่อเนื่องจากเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยในพื้นที่และมีการเตรียมแนวทางการติดตามเยี่ยมบ้านและศึกษาปัญหาร่วมกันก่อนทำการติดตามเยี่ยม (Pre conference) และหลังการติดตามเยี่ยมมีการสรุปปัญหาร่วมกันเพื่อใช้ในการดูแลติดตามต่อไป (Post conference)             ปัญหาที่พบคือ
            1. ความไม่ต่อเนื่องในการเยี่ยมบ้าน
            2. ไม่ได้มีการเก็บข้อมูลที่ชัดเจน โดยเก็บเฉพาะจำนวนผู้ป่วยที่ออกเยี่ยม จำนวนครอบครัวและจำนวนครั้งที่ออกเยี่ยมเท่านั้น ไม่ได้เก็บข้อมูลสภาวะสุขภาพของผู้ป่วย ทำให้ไม่สามารถนำมาวิเคราะห์ผลเชิงคุณภาพได้            วัตถุประสงค์
            1. เพื่อให้มีศูนย์ข้อมูลเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลซึ่งสามารถนำมาใช้ในการวิเคราะห์ และติดตามในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องที่บ้านได้อย่างมีคุณภาพ
            2. เพื่อให้การส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านสะดวกและสามารถเข้าถึงข้อมูลได้ง่ายยิ่งขึ้น
            3. เพื่อให้การสื่อสารระหว่างทีมเยี่ยมบ้านและทีมรักษาพยาบาลสามารถทราบถึงข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง            ชื่อหน่วยงาน/ทีมและสมาชิก
            กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน            กิจกรรมการพัฒนาในระยะปี 2554-2555
            1. มีการปรับระบบการติดตามเยี่ยมผู้ป่วย มีการกำหนดช่วงเวลาและทีมในการเยี่ยมที่ชัดเจน
            2. มีการสร้างระบบการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างทีมเยี่ยมบ้านกับทีมผู้ให้การรักษาหลังจากติดตามเยี่ยมผู้ป่วย โดยการบันทึกข้อมูลและรายละเอียดในการเยี่ยม ลงในแบบบันทึกข้อมูลจัดทำทะเบียนแยกข้อมูลเป็นราย รพ.สต. โดยแยกเป็นของทีมสหวิชาชีพ และเยี่ยมโดยทีม รพ.สต.
            3. ส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านให้แก่ทีม รพ.สต.ในการติดตามเยี่ยม
            4. ปรับแบบฟอร์มในการลงบันทึกหลังการเยี่ยมให้มีน้อยลงเพื่อลดความยุ่งยากซับซ้อนในการลงบันทึกโดยปรับให้เหลือเพียงแบบบันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านที่ใช้แนบ OPD card เท่านั้นและถ่ายสำเนาไว้เพื่อใช้แนบกับประวัติผู้ป่วยใน family folder เฉพาะในเขตตำบลนครไทย
            5. กรอกข้อมูลหลังการติดตามเยี่ยมบ้านในโปรแกรม HOSxP บันทึกในเขียน note เพื่อให้แสดงข้อมูลทุกครั้งที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาล และใช้ในการสื่อสารกับทีมการรักษาพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
            6. การเยี่ยมบ้านแนบแฟ้มประวัติผู้ป่วยนอก
            7. ทีมสหวิชาชีพร่วมกันกำหนดกลุ่มเป้าหมายในการติดตามเยี่ยมบ้าน เกณฑ์การติดตามเยี่ยมบ้าน และตัวชี้วัด             จาการดำเนินงานและวิเคราะห์ปัญหาในการดำเนินงานเยี่ยมบ้านผู้ป่วย พบว่า
            • มีcase ที่ส่งเข้าระบบเยี่ยมบ้านน้อย
            • ขาดระบบรวบรวมข้อมูลการเยี่ยมบ้าน ระบบข้อมูลการเยี่ยมบ้านยังกระจายอยู่ในหน่วยต่างๆ ทีมเยี่ยมบ้านไม่สามารถเข้าถึงข้อมูลการดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้
            • มีการดำเนินกิจกรรมไม่ต่อเนื่องและความยุ่งยากในการลงบันทึกข้อมูลการเยี่ยมต่างๆที่มีหลายขั้นตอนและหลายแบบฟอร์ม รวมทั้งการลงบันทึกข้อมูลการเยี่ยมในแบบบันทึกที่ต้องแนบกับประวัติผู้ป่วยนอกเพื่อให้เกิดการเชื่อมโยงนั้น พบว่าแพทย์และทีมที่ให้การดูแลผู้ป่วยไม่สามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้จริง เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการค่อนข้างมากทำให้แพทย์ไม่มีเวลาในการอ่านข้อมูลผู้ป่วยหลังการเยี่ยมบ้านทั้งหมดประกอบการตรวจรักษา จึงทำให้หลังการเยี่ยมบ้านไม่มีการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างทีมที่ให้การรักษาและทีมเยี่ยมบ้าน จึงได้มาวิเคราะห์ปัญหาและหาแนวทางการแก้ไขร่วมกันเพื่อให้เกิดการเชื่อมโยง ต่อเนื่องในการดูแลผู้ป่วยอย่างแท้จริง จึงมีการปรับระบบการส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านให้สะดวกและง่ายต่อการเข้าถึงข้อมูลได้มากยิ่งขึ้น             กิจกรรมการพัฒนา
            - ปรับการส่งต่อข้อมูลจากกระดาษ เปลี่ยนเป็น Electronic file ระบบ Google drive share ให้เพื่อให้ง่ายต่อการเข้าถึงข้อมูลและเป็นการรวบรวมข้อมูลการเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลทั้งหมดไว้ในที่เดียว
            - ปรับแบบฟอร์มการเยี่ยมโดยใช้หลัก FM เพื่อให้สามารถดูแลและบันทึกข้อมูลการดูแลให้ครอบคลุมรอบด้านอย่างองค์รวม
            - มีการกำหนดแผนการเยี่ยมบ้านที่ชัดเจน
            - กำหนดผู้เยี่ยมหลักได้แก่ แพทย์FM และผู้รับผิดงาน HHC เป็นหลัก และแพทย์FM กำหนดทีมผู้สนับสนุนอื่นๆ ตามกรณีที่แพทย์ FMพิจารณา และใช้ระบบส่งต่อและการปรึกษาอย่างไม่เป็นทางการ            ผลการดำเนินงาน
            ตัวชี้วัดคุณภาพการบริการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน

ตัวชี้วัด	ปี 2552	ปี 2553	ปี 2554	ปี 2555			ปี 2556
ตัวชี้วัด	ปี 2552	ปี 2553	ปี 2554	จำนวน	ผลงาน	ร้อยละ	จำนวน	ผลงาน	ร้อยละ
ความครอบคลุมครอบครัวที่ได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน >65%	100	86.66	76.35	87	71	81.61	96	78	81.25

การส่งเยี่ยมบ้านของหน่วยงาน รพร.นครไทย

หน่วยงาน	ปี 2555		ปี 2556
หน่วยงาน	ส่งออก รพ.สต.	ส่งทีมสหวิชาชีพ	ส่งออก รพ.สต.	ส่งทีมสหวิชาชีพ
ผู้ป่วยใน ชาย	67	36	71	49
ผู้ป่วยใน หญิง	41	21	32	15
ผู้ป่วยนอก	3	11	-	4
คลินิกโรคเรื้อรัง	-	5	-	7
PCU นครไทย	-	3	-	3
รพ.พุทธชินราช	-	11	-	18
รวม	111	87	103	96

            ผลสำเร็จการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
            ผู้ป่วยชาย อายุ 39 ปี มาโรงพยาบาลวันที่ 4 กรกฎาคม 2555 ด้วย 1 ชั่วโมงก่อนมาขับรถจักรยานยนต์ล้มเอง ไม่สลบ ปวดต้นคอ ขยับแขนขาไม่ได้ จากนั้นได้ส่งต่อการรักษาไปยัง โรงพยาบาลพุทธชินราช ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธแพ้ยาแพ้อาหาร Diagnosis : C4-C5 Fracture ให้การรักษา : Anterior Cervical Decompression and Fusio (ACDF)
            วันที่ 10 สิงหาคม 2555 รับกลับจาก โรงพยาบาลพุทธชินราช มาให้ยาต่อ Dagnosis: VAP on tracheostomy ให้กลับมารับยา Cefoperazone 2 gm IV จนครบ 14 วัน และแนะนำกายทำกายภาพและรักษาต่อเนื่อง
            วันที่ 7 พฤศจิกายน 2555 มีอาการหายใจหอบเหนื่อย 14 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล Doagnosis : Aspiration pneumonia with septic shock ตรวจร่างกาย V/S : BT 38.0 ํC BP 118/60 mmHg PR 116 /min RR 40 /min Lungs : decrease bresth sound both lungs จึงส่งตัวไปรักษาต่อที่ โรงพยาบาลพุทธชินราช
            ปัญหาสุขภาพที่พบ ผู้ป่วยยังไม่สามารถช่วยเหลือตนเองในด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้เนื่องจากตั้งแต่หน้าอกจนถึงปลายเท้าอ่อนแรง Retainedfoley’s cath ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการสำลักอาหาร แผลกดทับ ข้อติด อุบัติเหตุและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้ยังมีโอกาสเกิดภาวะเครียดจากการเจ็บป่วยและภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไป
            คณะเจ้าหน้าที่ทีมเยี่ยมบ้าน รพร.นครไทยได้ เยี่ยมบ้านเพื่อติดตามอาการ ให้คำแนะนำในการดูแลและ พื้นฟูสุขภาพ และเสริมพลังให้ผู้ป่วยและครอบครัว มีส่วนร่วมในการฟื้นฟูสุขภาพ จากการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยได้รับการดูแลและกำลังใจจากครอบครัว มีภรรยาคอยช่วยเหลือการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ทำกายภาพบำบัดเพื่อการฟื้นฟูสภาพ การประยุกต์อุปกรณ์ในท้องถิ่นเพื่อใช้ในการทำกายภาพบำบัด ทีมเยี่ยมบ้านให้คำแนะนำเรื่องอาหาร การรับประทานยา การตรวจตามนัดและอาการแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง รวมถึงการดูแลสุขภาพตนเองของญาติด้วย มีการให้กำลังใจแก่ญาติในการปรับบทบาทของตนเอง
            วันที่ 2 พฤษภาคม 2556 ผู้ป่วยมาตรวจตามนัด Diagnosis : UTI and Herpes infection
            ตรวจร่างกาย : V/S : BT 37.8 ํC BP 90/60 mmHg PR 88 /min RR 20 /min Back : Bedsore grade II , Medication Ceftriaxone 2 gm OD Ciprofloxacin (250) 1x2 po pc Acyclovir cream apply lesion
            หลังจากจำหน่ายกลับบ้านได้มีการติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อประเมินอาการพบว่า ผู้ป่วยอาการดีขึ้น ยังไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันเองได้ แต่สามารถพลิกตัวเองได้ ยกแขนได้ กิจกรรมส่วนใหญ่ต้องมีภรรยาและลูกสาวคอยช่วยเหลือ ประเมิน Barthel index คะแนนรวม 0 – 20 = สูญเสียความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันมากที่สุดตรวจร่างกายยังพบปัญหา Neurological examination : motor power แขนทั้ง 2 ข้าง gr. V , ขาทั้ง 2 ข้าง gr. I มีแผล Bed sore ที่ก้น ภรรยาคอยทำแผลและทำกายภาพให้เป็นประจำ
            ตั้งแต่ผู้ป่วยมีปัญหาสุขภาพไม่สามารถทำงานได้ จึงทำให้ครอบครัวไม่มีรายได้หลัก ภาวะเศรษฐกิจจึงไม่ค่อยดี เวลาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล ภรรยาจะเป็นคนไปเฝ้า ส่วนลูกๆอยู่ที่บ้านพี่เป็นคนดูแลน้อง ผู้ป่วยรู้สึกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของตนเอง กลัวจะกลับมาเดินไม่ได้ต้องเป็นภาระให้ภรรยาและลูก ทีมเยี่ยมบ้านให้คำแนะนำเรื่องการรับประทานยา การทำแผล การทำกายภาพอย่างต่อเนื่อง การตรวจตามนัดและอาการแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง รวมถึงการดูแลสุขภาพตนเองของญาติด้วย มีการให้กำลังใจแก่ญาติในการปรับบทบาทของตนเอง

            จากการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยรายนี้สรุปผลการดูแลได้ดังนี้
            1. การฟื้นคืนสภาพกลับมาได้เร็วเนื่องจากได้รับการดูแลจากครอบครัวอย่างใกล้ชิด มีกำลังใจที่ดีจากภรรยาและลูกๆทุกคน
            2. ผู้ดูแลได้รับคำแนะนำเรื่องการฟื้นฟูสภาพตั้งแต่แรกที่ต้องดูแลผู้ป่วยจึงทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสมและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา
            3. ทัศนคติการดูแลตนเองของผู้ป่วยเปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้น มีความตระหนักต่อการเกิดโรคกลับซ้ำได้ ปรับตัวกับภาพลักษณ์ของตนเองได้ ทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นทั้งตัวผู้ป่วยเองและภรรยาด้วย
สภาพปัญหาผู้ป่วยระยะแรก สภาพผู้ป่วยหลังได้รับการฟื้นฟู

            โอกาสพัฒนาและข้อเสนอแนะในการดำเนินงาน
            1. ขยายผลการใช้ e-mail ในการส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยให้ทาง รพ.สต. สามารถเข้ามาส่งข้อมูลและตอบกลับการติดตามเยี่ยมบ้าน
            2. มีการถอดบทเรียนในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ใน case ที่น่าสนใจ ผ่านเรื่องเล่า และ VDO เล่าเรื่อง
            3. ควรมีการประชุมสรุปผลการเยี่ยมบ้านในแต่ละครั้ง เพื่อนำข้อมูลการเยี่ยมบ้าน ปัญหาอุปสรรคที่พบระหว่างการเยี่ยมบ้านมาปรับปรุงและหาแนวทางแก้ไขปัญหาร่วมกันทั้งทีมสหวิชาชีพ
            4. พัฒนาการประเมินคุณภาพการเยี่ยมบ้านในแต่ละราย โดยหลังจากที่ติดตามเยี่ยมบ้านแล้วผู้ป่วยสามารถดูแลสุขภาพของตนเองได้ดีขึ้น ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของโรค ไม่เกิดความรุนแรงจากโรคที่เป็นอยู่
            5. พัฒนาความต่อเนื่องในการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยในแต่ละราย เพื่อให้ได้รับการแก้ไขปัญหาได้อย่างถูกต้อง
            6. พัฒนานวัตกรรมใหม่ๆในการเยี่ยมบ้านที่จะสามารถเชื่อมโยงข้อมูลเข้าสู่ชุมชน และชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการติดตามดูแลผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น*พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพร.นครไทย