การพัฒนาระบบศูนย์ Home Health Care รพร.นครไทย
- รายละเอียด
- เผยแพร่เมื่อ วันศุกร์, 20 ธันวาคม 2556 02:03
- ฮิต: 6520
การพัฒนาระบบศูนย์ Home Health Care โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย
บุศราวดี อินคำไพ*
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย มีการพัฒนาระบบคุณภาพบริการงานเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่อง โดยทีมนำในการดูแลผู้ป่วย (PCT) เพื่อให้เกิดการประสานในการทำงานร่วมกันเป็นสหวิชาชีพ เน้นในการพัฒนาการดูแล การวางแผนจำหน่ายร่วมกันโดยทีมสหวิชาชีพ อย่างมีประสิทธิภาพ มีการประชุมปรึกษาและวางแผนร่วมกันในทีมสหวิชาชีพ มีการจัดทำแบบประเมินวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยและในรายที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ทางทีมได้ช่วยกันพัฒนารูปแบบการติดตามเยี่ยมบ้านจากเดิม ให้มีรูปแบบการดำเนินงานในเชิงสหวิชาชีพมากขึ้น มีการเตรียมผู้ป่วยและญาติให้พร้อมก่อนกลับบ้าน กำหนดช่วงเวลาในการติดตามเยี่ยม จัดทำแผนประจำเดือนในการเยี่ยมและกำหนดทีมในการออกเยี่ยมให้เหมาะสมกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย กำหนดแนวทางการประสานงานกับสถานีอนามัยในพื้นที่เพื่อร่วมออกเยี่ยมผู้ป่วยและเตรียมการในการส่งต่อผู้ป่วย เพื่อการดูแลต่อเนื่องจากเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยในพื้นที่และมีการเตรียมแนวทางการติดตามเยี่ยมบ้านและศึกษาปัญหาร่วมกันก่อนทำการติดตามเยี่ยม (Pre conference) และหลังการติดตามเยี่ยมมีการสรุปปัญหาร่วมกันเพื่อใช้ในการดูแลติดตามต่อไป (Post conference) ปัญหาที่พบคือ
1. ความไม่ต่อเนื่องในการเยี่ยมบ้าน
2. ไม่ได้มีการเก็บข้อมูลที่ชัดเจน โดยเก็บเฉพาะจำนวนผู้ป่วยที่ออกเยี่ยม จำนวนครอบครัวและจำนวนครั้งที่ออกเยี่ยมเท่านั้น ไม่ได้เก็บข้อมูลสภาวะสุขภาพของผู้ป่วย ทำให้ไม่สามารถนำมาวิเคราะห์ผลเชิงคุณภาพได้ วัตถุประสงค์
1. เพื่อให้มีศูนย์ข้อมูลเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลซึ่งสามารถนำมาใช้ในการวิเคราะห์ และติดตามในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องที่บ้านได้อย่างมีคุณภาพ
2. เพื่อให้การส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านสะดวกและสามารถเข้าถึงข้อมูลได้ง่ายยิ่งขึ้น
3. เพื่อให้การสื่อสารระหว่างทีมเยี่ยมบ้านและทีมรักษาพยาบาลสามารถทราบถึงข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง ชื่อหน่วยงาน/ทีมและสมาชิก
กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน กิจกรรมการพัฒนาในระยะปี 2554-2555
1. มีการปรับระบบการติดตามเยี่ยมผู้ป่วย มีการกำหนดช่วงเวลาและทีมในการเยี่ยมที่ชัดเจน
2. มีการสร้างระบบการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างทีมเยี่ยมบ้านกับทีมผู้ให้การรักษาหลังจากติดตามเยี่ยมผู้ป่วย โดยการบันทึกข้อมูลและรายละเอียดในการเยี่ยม ลงในแบบบันทึกข้อมูลจัดทำทะเบียนแยกข้อมูลเป็นราย รพ.สต. โดยแยกเป็นของทีมสหวิชาชีพ และเยี่ยมโดยทีม รพ.สต.
3. ส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านให้แก่ทีม รพ.สต.ในการติดตามเยี่ยม
4. ปรับแบบฟอร์มในการลงบันทึกหลังการเยี่ยมให้มีน้อยลงเพื่อลดความยุ่งยากซับซ้อนในการลงบันทึกโดยปรับให้เหลือเพียงแบบบันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านที่ใช้แนบ OPD card เท่านั้นและถ่ายสำเนาไว้เพื่อใช้แนบกับประวัติผู้ป่วยใน family folder เฉพาะในเขตตำบลนครไทย
5. กรอกข้อมูลหลังการติดตามเยี่ยมบ้านในโปรแกรม HOSxP บันทึกในเขียน note เพื่อให้แสดงข้อมูลทุกครั้งที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาล และใช้ในการสื่อสารกับทีมการรักษาพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
6. การเยี่ยมบ้านแนบแฟ้มประวัติผู้ป่วยนอก
7. ทีมสหวิชาชีพร่วมกันกำหนดกลุ่มเป้าหมายในการติดตามเยี่ยมบ้าน เกณฑ์การติดตามเยี่ยมบ้าน และตัวชี้วัด จาการดำเนินงานและวิเคราะห์ปัญหาในการดำเนินงานเยี่ยมบ้านผู้ป่วย พบว่า
• มีcase ที่ส่งเข้าระบบเยี่ยมบ้านน้อย
• ขาดระบบรวบรวมข้อมูลการเยี่ยมบ้าน ระบบข้อมูลการเยี่ยมบ้านยังกระจายอยู่ในหน่วยต่างๆ ทีมเยี่ยมบ้านไม่สามารถเข้าถึงข้อมูลการดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้
• มีการดำเนินกิจกรรมไม่ต่อเนื่องและความยุ่งยากในการลงบันทึกข้อมูลการเยี่ยมต่างๆที่มีหลายขั้นตอนและหลายแบบฟอร์ม รวมทั้งการลงบันทึกข้อมูลการเยี่ยมในแบบบันทึกที่ต้องแนบกับประวัติผู้ป่วยนอกเพื่อให้เกิดการเชื่อมโยงนั้น พบว่าแพทย์และทีมที่ให้การดูแลผู้ป่วยไม่สามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้จริง เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการค่อนข้างมากทำให้แพทย์ไม่มีเวลาในการอ่านข้อมูลผู้ป่วยหลังการเยี่ยมบ้านทั้งหมดประกอบการตรวจรักษา จึงทำให้หลังการเยี่ยมบ้านไม่มีการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างทีมที่ให้การรักษาและทีมเยี่ยมบ้าน จึงได้มาวิเคราะห์ปัญหาและหาแนวทางการแก้ไขร่วมกันเพื่อให้เกิดการเชื่อมโยง ต่อเนื่องในการดูแลผู้ป่วยอย่างแท้จริง จึงมีการปรับระบบการส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านให้สะดวกและง่ายต่อการเข้าถึงข้อมูลได้มากยิ่งขึ้น กิจกรรมการพัฒนา
- ปรับการส่งต่อข้อมูลจากกระดาษ เปลี่ยนเป็น Electronic file ระบบ Google drive share ให้เพื่อให้ง่ายต่อการเข้าถึงข้อมูลและเป็นการรวบรวมข้อมูลการเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลทั้งหมดไว้ในที่เดียว
- ปรับแบบฟอร์มการเยี่ยมโดยใช้หลัก FM เพื่อให้สามารถดูแลและบันทึกข้อมูลการดูแลให้ครอบคลุมรอบด้านอย่างองค์รวม
- มีการกำหนดแผนการเยี่ยมบ้านที่ชัดเจน
- กำหนดผู้เยี่ยมหลักได้แก่ แพทย์FM และผู้รับผิดงาน HHC เป็นหลัก และแพทย์FM กำหนดทีมผู้สนับสนุนอื่นๆ ตามกรณีที่แพทย์ FMพิจารณา และใช้ระบบส่งต่อและการปรึกษาอย่างไม่เป็นทางการ ผลการดำเนินงาน
ตัวชี้วัดคุณภาพการบริการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
ตัวชี้วัด | ปี 2552 | ปี 2553 | ปี 2554 | ปี 2555 | ปี 2556 | ||||
จำนวน | ผลงาน | ร้อยละ | จำนวน | ผลงาน | ร้อยละ | ||||
ความครอบคลุมครอบครัวที่ได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน >65% |
100 | 86.66 | 76.35 | 87 | 71 | 81.61 | 96 | 78 | 81.25 |
การส่งเยี่ยมบ้านของหน่วยงาน รพร.นครไทย
หน่วยงาน | ปี 2555 | ปี 2556 | ||
ส่งออก รพ.สต. | ส่งทีมสหวิชาชีพ | ส่งออก รพ.สต. | ส่งทีมสหวิชาชีพ | |
ผู้ป่วยใน ชาย | 67 | 36 | 71 | 49 |
ผู้ป่วยใน หญิง | 41 | 21 | 32 | 15 |
ผู้ป่วยนอก | 3 | 11 | - | 4 |
คลินิกโรคเรื้อรัง | - | 5 | - | 7 |
PCU นครไทย | - | 3 | - | 3 |
รพ.พุทธชินราช | - | 11 | - | 18 |
รวม |
111 | 87 | 103 | 96 |
ผลสำเร็จการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
ผู้ป่วยชาย อายุ 39 ปี มาโรงพยาบาลวันที่ 4 กรกฎาคม 2555 ด้วย 1 ชั่วโมงก่อนมาขับรถจักรยานยนต์ล้มเอง ไม่สลบ ปวดต้นคอ ขยับแขนขาไม่ได้ จากนั้นได้ส่งต่อการรักษาไปยัง โรงพยาบาลพุทธชินราช ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธแพ้ยาแพ้อาหาร Diagnosis : C4-C5 Fracture ให้การรักษา : Anterior Cervical Decompression and Fusio (ACDF)
วันที่ 10 สิงหาคม 2555 รับกลับจาก โรงพยาบาลพุทธชินราช มาให้ยาต่อ Dagnosis: VAP on tracheostomy ให้กลับมารับยา Cefoperazone 2 gm IV จนครบ 14 วัน และแนะนำกายทำกายภาพและรักษาต่อเนื่อง
วันที่ 7 พฤศจิกายน 2555 มีอาการหายใจหอบเหนื่อย 14 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล Doagnosis : Aspiration pneumonia with septic shock ตรวจร่างกาย V/S : BT 38.0 ํC BP 118/60 mmHg PR 116 /min RR 40 /min Lungs : decrease bresth sound both lungs จึงส่งตัวไปรักษาต่อที่ โรงพยาบาลพุทธชินราช
ปัญหาสุขภาพที่พบ ผู้ป่วยยังไม่สามารถช่วยเหลือตนเองในด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้เนื่องจากตั้งแต่หน้าอกจนถึงปลายเท้าอ่อนแรง Retainedfoley’s cath ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการสำลักอาหาร แผลกดทับ ข้อติด อุบัติเหตุและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้ยังมีโอกาสเกิดภาวะเครียดจากการเจ็บป่วยและภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไป
คณะเจ้าหน้าที่ทีมเยี่ยมบ้าน รพร.นครไทยได้ เยี่ยมบ้านเพื่อติดตามอาการ ให้คำแนะนำในการดูแลและ พื้นฟูสุขภาพ และเสริมพลังให้ผู้ป่วยและครอบครัว มีส่วนร่วมในการฟื้นฟูสุขภาพ จากการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยได้รับการดูแลและกำลังใจจากครอบครัว มีภรรยาคอยช่วยเหลือการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ทำกายภาพบำบัดเพื่อการฟื้นฟูสภาพ การประยุกต์อุปกรณ์ในท้องถิ่นเพื่อใช้ในการทำกายภาพบำบัด ทีมเยี่ยมบ้านให้คำแนะนำเรื่องอาหาร การรับประทานยา การตรวจตามนัดและอาการแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง รวมถึงการดูแลสุขภาพตนเองของญาติด้วย มีการให้กำลังใจแก่ญาติในการปรับบทบาทของตนเอง
วันที่ 2 พฤษภาคม 2556 ผู้ป่วยมาตรวจตามนัด Diagnosis : UTI and Herpes infection
ตรวจร่างกาย : V/S : BT 37.8 ํC BP 90/60 mmHg PR 88 /min RR 20 /min Back : Bedsore grade II , Medication Ceftriaxone 2 gm OD Ciprofloxacin (250) 1x2 po pc Acyclovir cream apply lesion
หลังจากจำหน่ายกลับบ้านได้มีการติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อประเมินอาการพบว่า ผู้ป่วยอาการดีขึ้น ยังไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันเองได้ แต่สามารถพลิกตัวเองได้ ยกแขนได้ กิจกรรมส่วนใหญ่ต้องมีภรรยาและลูกสาวคอยช่วยเหลือ ประเมิน Barthel index คะแนนรวม 0 – 20 = สูญเสียความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันมากที่สุดตรวจร่างกายยังพบปัญหา Neurological examination : motor power แขนทั้ง 2 ข้าง gr. V , ขาทั้ง 2 ข้าง gr. I มีแผล Bed sore ที่ก้น ภรรยาคอยทำแผลและทำกายภาพให้เป็นประจำ
ตั้งแต่ผู้ป่วยมีปัญหาสุขภาพไม่สามารถทำงานได้ จึงทำให้ครอบครัวไม่มีรายได้หลัก ภาวะเศรษฐกิจจึงไม่ค่อยดี เวลาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล ภรรยาจะเป็นคนไปเฝ้า ส่วนลูกๆอยู่ที่บ้านพี่เป็นคนดูแลน้อง ผู้ป่วยรู้สึกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของตนเอง กลัวจะกลับมาเดินไม่ได้ต้องเป็นภาระให้ภรรยาและลูก ทีมเยี่ยมบ้านให้คำแนะนำเรื่องการรับประทานยา การทำแผล การทำกายภาพอย่างต่อเนื่อง การตรวจตามนัดและอาการแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง รวมถึงการดูแลสุขภาพตนเองของญาติด้วย มีการให้กำลังใจแก่ญาติในการปรับบทบาทของตนเอง
จากการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยรายนี้สรุปผลการดูแลได้ดังนี้
1. การฟื้นคืนสภาพกลับมาได้เร็วเนื่องจากได้รับการดูแลจากครอบครัวอย่างใกล้ชิด มีกำลังใจที่ดีจากภรรยาและลูกๆทุกคน
2. ผู้ดูแลได้รับคำแนะนำเรื่องการฟื้นฟูสภาพตั้งแต่แรกที่ต้องดูแลผู้ป่วยจึงทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสมและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา
3. ทัศนคติการดูแลตนเองของผู้ป่วยเปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้น มีความตระหนักต่อการเกิดโรคกลับซ้ำได้ ปรับตัวกับภาพลักษณ์ของตนเองได้ ทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นทั้งตัวผู้ป่วยเองและภรรยาด้วย
สภาพปัญหาผู้ป่วยระยะแรก สภาพผู้ป่วยหลังได้รับการฟื้นฟู
โอกาสพัฒนาและข้อเสนอแนะในการดำเนินงาน
1. ขยายผลการใช้ e-mail ในการส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยให้ทาง รพ.สต. สามารถเข้ามาส่งข้อมูลและตอบกลับการติดตามเยี่ยมบ้าน
2. มีการถอดบทเรียนในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ใน case ที่น่าสนใจ ผ่านเรื่องเล่า และ VDO เล่าเรื่อง
3. ควรมีการประชุมสรุปผลการเยี่ยมบ้านในแต่ละครั้ง เพื่อนำข้อมูลการเยี่ยมบ้าน ปัญหาอุปสรรคที่พบระหว่างการเยี่ยมบ้านมาปรับปรุงและหาแนวทางแก้ไขปัญหาร่วมกันทั้งทีมสหวิชาชีพ
4. พัฒนาการประเมินคุณภาพการเยี่ยมบ้านในแต่ละราย โดยหลังจากที่ติดตามเยี่ยมบ้านแล้วผู้ป่วยสามารถดูแลสุขภาพของตนเองได้ดีขึ้น ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของโรค ไม่เกิดความรุนแรงจากโรคที่เป็นอยู่
5. พัฒนาความต่อเนื่องในการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยในแต่ละราย เพื่อให้ได้รับการแก้ไขปัญหาได้อย่างถูกต้อง
6. พัฒนานวัตกรรมใหม่ๆในการเยี่ยมบ้านที่จะสามารถเชื่อมโยงข้อมูลเข้าสู่ชุมชน และชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการติดตามดูแลผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น*พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพร.นครไทย