การพัฒนาระบบศูนย์ Home Health Care รพร.นครไทย

รายละเอียด

เผยแพร่เมื่อ วันศุกร์, 20 ธันวาคม 2556 02:03

ฮิต: 6398

การพัฒนาระบบศูนย์ Home Health Care โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย

บุศราวดี อินคำไพ*

            โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย มีการพัฒนาระบบคุณภาพบริการงานเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่อง โดยทีมนำในการดูแลผู้ป่วย (PCT) เพื่อให้เกิดการประสานในการทำงานร่วมกันเป็นสหวิชาชีพ เน้นในการพัฒนาการดูแล การวางแผนจำหน่ายร่วมกันโดยทีมสหวิชาชีพ อย่างมีประสิทธิภาพ มีการประชุมปรึกษาและวางแผนร่วมกันในทีมสหวิชาชีพ มีการจัดทำแบบประเมินวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยและในรายที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ทางทีมได้ช่วยกันพัฒนารูปแบบการติดตามเยี่ยมบ้านจากเดิม ให้มีรูปแบบการดำเนินงานในเชิงสหวิชาชีพมากขึ้น มีการเตรียมผู้ป่วยและญาติให้พร้อมก่อนกลับบ้าน กำหนดช่วงเวลาในการติดตามเยี่ยม จัดทำแผนประจำเดือนในการเยี่ยมและกำหนดทีมในการออกเยี่ยมให้เหมาะสมกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย กำหนดแนวทางการประสานงานกับสถานีอนามัยในพื้นที่เพื่อร่วมออกเยี่ยมผู้ป่วยและเตรียมการในการส่งต่อผู้ป่วย เพื่อการดูแลต่อเนื่องจากเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยในพื้นที่และมีการเตรียมแนวทางการติดตามเยี่ยมบ้านและศึกษาปัญหาร่วมกันก่อนทำการติดตามเยี่ยม (Pre conference) และหลังการติดตามเยี่ยมมีการสรุปปัญหาร่วมกันเพื่อใช้ในการดูแลติดตามต่อไป (Post conference)             ปัญหาที่พบคือ
            1. ความไม่ต่อเนื่องในการเยี่ยมบ้าน 
            2. ไม่ได้มีการเก็บข้อมูลที่ชัดเจน โดยเก็บเฉพาะจำนวนผู้ป่วยที่ออกเยี่ยม จำนวนครอบครัวและจำนวนครั้งที่ออกเยี่ยมเท่านั้น ไม่ได้เก็บข้อมูลสภาวะสุขภาพของผู้ป่วย ทำให้ไม่สามารถนำมาวิเคราะห์ผลเชิงคุณภาพได้            วัตถุประสงค์
            1. เพื่อให้มีศูนย์ข้อมูลเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลซึ่งสามารถนำมาใช้ในการวิเคราะห์ และติดตามในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องที่บ้านได้อย่างมีคุณภาพ
            2. เพื่อให้การส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านสะดวกและสามารถเข้าถึงข้อมูลได้ง่ายยิ่งขึ้น
            3. เพื่อให้การสื่อสารระหว่างทีมเยี่ยมบ้านและทีมรักษาพยาบาลสามารถทราบถึงข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง            ชื่อหน่วยงาน/ทีมและสมาชิก
            กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน            กิจกรรมการพัฒนาในระยะปี 2554-2555 
            1. มีการปรับระบบการติดตามเยี่ยมผู้ป่วย มีการกำหนดช่วงเวลาและทีมในการเยี่ยมที่ชัดเจน 
            2. มีการสร้างระบบการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างทีมเยี่ยมบ้านกับทีมผู้ให้การรักษาหลังจากติดตามเยี่ยมผู้ป่วย โดยการบันทึกข้อมูลและรายละเอียดในการเยี่ยม ลงในแบบบันทึกข้อมูลจัดทำทะเบียนแยกข้อมูลเป็นราย รพ.สต. โดยแยกเป็นของทีมสหวิชาชีพ และเยี่ยมโดยทีม รพ.สต. 
            3. ส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านให้แก่ทีม รพ.สต.ในการติดตามเยี่ยม
            4. ปรับแบบฟอร์มในการลงบันทึกหลังการเยี่ยมให้มีน้อยลงเพื่อลดความยุ่งยากซับซ้อนในการลงบันทึกโดยปรับให้เหลือเพียงแบบบันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านที่ใช้แนบ OPD card เท่านั้นและถ่ายสำเนาไว้เพื่อใช้แนบกับประวัติผู้ป่วยใน family folder เฉพาะในเขตตำบลนครไทย
            5. กรอกข้อมูลหลังการติดตามเยี่ยมบ้านในโปรแกรม HOSxP บันทึกในเขียน note เพื่อให้แสดงข้อมูลทุกครั้งที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาล และใช้ในการสื่อสารกับทีมการรักษาพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
            6. การเยี่ยมบ้านแนบแฟ้มประวัติผู้ป่วยนอก 
            7. ทีมสหวิชาชีพร่วมกันกำหนดกลุ่มเป้าหมายในการติดตามเยี่ยมบ้าน เกณฑ์การติดตามเยี่ยมบ้าน และตัวชี้วัด             จาการดำเนินงานและวิเคราะห์ปัญหาในการดำเนินงานเยี่ยมบ้านผู้ป่วย พบว่า
            • มีcase ที่ส่งเข้าระบบเยี่ยมบ้านน้อย
            • ขาดระบบรวบรวมข้อมูลการเยี่ยมบ้าน ระบบข้อมูลการเยี่ยมบ้านยังกระจายอยู่ในหน่วยต่างๆ ทีมเยี่ยมบ้านไม่สามารถเข้าถึงข้อมูลการดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้
            • มีการดำเนินกิจกรรมไม่ต่อเนื่องและความยุ่งยากในการลงบันทึกข้อมูลการเยี่ยมต่างๆที่มีหลายขั้นตอนและหลายแบบฟอร์ม รวมทั้งการลงบันทึกข้อมูลการเยี่ยมในแบบบันทึกที่ต้องแนบกับประวัติผู้ป่วยนอกเพื่อให้เกิดการเชื่อมโยงนั้น พบว่าแพทย์และทีมที่ให้การดูแลผู้ป่วยไม่สามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้จริง เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการค่อนข้างมากทำให้แพทย์ไม่มีเวลาในการอ่านข้อมูลผู้ป่วยหลังการเยี่ยมบ้านทั้งหมดประกอบการตรวจรักษา จึงทำให้หลังการเยี่ยมบ้านไม่มีการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างทีมที่ให้การรักษาและทีมเยี่ยมบ้าน จึงได้มาวิเคราะห์ปัญหาและหาแนวทางการแก้ไขร่วมกันเพื่อให้เกิดการเชื่อมโยง ต่อเนื่องในการดูแลผู้ป่วยอย่างแท้จริง จึงมีการปรับระบบการส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้านให้สะดวกและง่ายต่อการเข้าถึงข้อมูลได้มากยิ่งขึ้น             กิจกรรมการพัฒนา
            - ปรับการส่งต่อข้อมูลจากกระดาษ เปลี่ยนเป็น Electronic file ระบบ Google drive share ให้เพื่อให้ง่ายต่อการเข้าถึงข้อมูลและเป็นการรวบรวมข้อมูลการเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลทั้งหมดไว้ในที่เดียว
            - ปรับแบบฟอร์มการเยี่ยมโดยใช้หลัก FM เพื่อให้สามารถดูแลและบันทึกข้อมูลการดูแลให้ครอบคลุมรอบด้านอย่างองค์รวม
            - มีการกำหนดแผนการเยี่ยมบ้านที่ชัดเจน 
            - กำหนดผู้เยี่ยมหลักได้แก่ แพทย์FM และผู้รับผิดงาน HHC เป็นหลัก และแพทย์FM กำหนดทีมผู้สนับสนุนอื่นๆ ตามกรณีที่แพทย์ FMพิจารณา และใช้ระบบส่งต่อและการปรึกษาอย่างไม่เป็นทางการ            ผลการดำเนินงาน
            ตัวชี้วัดคุณภาพการบริการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน

การส่งเยี่ยมบ้านของหน่วยงาน รพร.นครไทย

            ผลสำเร็จการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
            ผู้ป่วยชาย อายุ 39 ปี มาโรงพยาบาลวันที่ 4 กรกฎาคม 2555 ด้วย 1 ชั่วโมงก่อนมาขับรถจักรยานยนต์ล้มเอง ไม่สลบ ปวดต้นคอ ขยับแขนขาไม่ได้ จากนั้นได้ส่งต่อการรักษาไปยัง โรงพยาบาลพุทธชินราช ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธแพ้ยาแพ้อาหาร Diagnosis : C4-C5 Fracture ให้การรักษา : Anterior Cervical Decompression and Fusio (ACDF) 
            วันที่ 10 สิงหาคม 2555 รับกลับจาก โรงพยาบาลพุทธชินราช มาให้ยาต่อ Dagnosis: VAP on tracheostomy ให้กลับมารับยา Cefoperazone 2 gm IV จนครบ 14 วัน และแนะนำกายทำกายภาพและรักษาต่อเนื่อง
            วันที่ 7 พฤศจิกายน 2555 มีอาการหายใจหอบเหนื่อย 14 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล Doagnosis : Aspiration pneumonia with septic shock ตรวจร่างกาย V/S : BT 38.0 ํC BP 118/60 mmHg PR 116 /min RR 40 /min Lungs : decrease bresth sound both lungs จึงส่งตัวไปรักษาต่อที่ โรงพยาบาลพุทธชินราช 
            ปัญหาสุขภาพที่พบ ผู้ป่วยยังไม่สามารถช่วยเหลือตนเองในด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้เนื่องจากตั้งแต่หน้าอกจนถึงปลายเท้าอ่อนแรง Retainedfoley’s cath ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการสำลักอาหาร แผลกดทับ ข้อติด อุบัติเหตุและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้ยังมีโอกาสเกิดภาวะเครียดจากการเจ็บป่วยและภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไป
            คณะเจ้าหน้าที่ทีมเยี่ยมบ้าน รพร.นครไทยได้ เยี่ยมบ้านเพื่อติดตามอาการ ให้คำแนะนำในการดูแลและ พื้นฟูสุขภาพ และเสริมพลังให้ผู้ป่วยและครอบครัว มีส่วนร่วมในการฟื้นฟูสุขภาพ จากการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยได้รับการดูแลและกำลังใจจากครอบครัว มีภรรยาคอยช่วยเหลือการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ทำกายภาพบำบัดเพื่อการฟื้นฟูสภาพ การประยุกต์อุปกรณ์ในท้องถิ่นเพื่อใช้ในการทำกายภาพบำบัด ทีมเยี่ยมบ้านให้คำแนะนำเรื่องอาหาร การรับประทานยา การตรวจตามนัดและอาการแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง รวมถึงการดูแลสุขภาพตนเองของญาติด้วย มีการให้กำลังใจแก่ญาติในการปรับบทบาทของตนเอง 
            วันที่ 2 พฤษภาคม 2556 ผู้ป่วยมาตรวจตามนัด Diagnosis : UTI and Herpes infection
            ตรวจร่างกาย : V/S : BT 37.8 ํC BP 90/60 mmHg PR 88 /min RR 20 /min Back : Bedsore grade II , Medication Ceftriaxone 2 gm OD Ciprofloxacin (250) 1x2 po pc Acyclovir cream apply lesion 
            หลังจากจำหน่ายกลับบ้านได้มีการติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อประเมินอาการพบว่า ผู้ป่วยอาการดีขึ้น ยังไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันเองได้ แต่สามารถพลิกตัวเองได้ ยกแขนได้ กิจกรรมส่วนใหญ่ต้องมีภรรยาและลูกสาวคอยช่วยเหลือ ประเมิน Barthel index คะแนนรวม 0 – 20 = สูญเสียความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันมากที่สุดตรวจร่างกายยังพบปัญหา Neurological examination : motor power แขนทั้ง 2 ข้าง gr. V , ขาทั้ง 2 ข้าง gr. I มีแผล Bed sore ที่ก้น ภรรยาคอยทำแผลและทำกายภาพให้เป็นประจำ
            ตั้งแต่ผู้ป่วยมีปัญหาสุขภาพไม่สามารถทำงานได้ จึงทำให้ครอบครัวไม่มีรายได้หลัก ภาวะเศรษฐกิจจึงไม่ค่อยดี เวลาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล ภรรยาจะเป็นคนไปเฝ้า ส่วนลูกๆอยู่ที่บ้านพี่เป็นคนดูแลน้อง ผู้ป่วยรู้สึกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของตนเอง กลัวจะกลับมาเดินไม่ได้ต้องเป็นภาระให้ภรรยาและลูก ทีมเยี่ยมบ้านให้คำแนะนำเรื่องการรับประทานยา การทำแผล การทำกายภาพอย่างต่อเนื่อง การตรวจตามนัดและอาการแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง รวมถึงการดูแลสุขภาพตนเองของญาติด้วย มีการให้กำลังใจแก่ญาติในการปรับบทบาทของตนเอง

            จากการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยรายนี้สรุปผลการดูแลได้ดังนี้
            1. การฟื้นคืนสภาพกลับมาได้เร็วเนื่องจากได้รับการดูแลจากครอบครัวอย่างใกล้ชิด มีกำลังใจที่ดีจากภรรยาและลูกๆทุกคน
            2. ผู้ดูแลได้รับคำแนะนำเรื่องการฟื้นฟูสภาพตั้งแต่แรกที่ต้องดูแลผู้ป่วยจึงทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสมและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา
            3. ทัศนคติการดูแลตนเองของผู้ป่วยเปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้น มีความตระหนักต่อการเกิดโรคกลับซ้ำได้ ปรับตัวกับภาพลักษณ์ของตนเองได้ ทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นทั้งตัวผู้ป่วยเองและภรรยาด้วย
สภาพปัญหาผู้ป่วยระยะแรก สภาพผู้ป่วยหลังได้รับการฟื้นฟู

            โอกาสพัฒนาและข้อเสนอแนะในการดำเนินงาน
            1. ขยายผลการใช้ e-mail ในการส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยให้ทาง รพ.สต. สามารถเข้ามาส่งข้อมูลและตอบกลับการติดตามเยี่ยมบ้าน
            2. มีการถอดบทเรียนในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ใน case ที่น่าสนใจ ผ่านเรื่องเล่า และ VDO เล่าเรื่อง
            3. ควรมีการประชุมสรุปผลการเยี่ยมบ้านในแต่ละครั้ง เพื่อนำข้อมูลการเยี่ยมบ้าน ปัญหาอุปสรรคที่พบระหว่างการเยี่ยมบ้านมาปรับปรุงและหาแนวทางแก้ไขปัญหาร่วมกันทั้งทีมสหวิชาชีพ 
            4. พัฒนาการประเมินคุณภาพการเยี่ยมบ้านในแต่ละราย โดยหลังจากที่ติดตามเยี่ยมบ้านแล้วผู้ป่วยสามารถดูแลสุขภาพของตนเองได้ดีขึ้น ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของโรค ไม่เกิดความรุนแรงจากโรคที่เป็นอยู่
            5. พัฒนาความต่อเนื่องในการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยในแต่ละราย เพื่อให้ได้รับการแก้ไขปัญหาได้อย่างถูกต้อง 
            6. พัฒนานวัตกรรมใหม่ๆในการเยี่ยมบ้านที่จะสามารถเชื่อมโยงข้อมูลเข้าสู่ชุมชน และชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการติดตามดูแลผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น*พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพร.นครไทย

• < ก่อนหน้า
• ต่อไป >